Dank u bedankt dat u contact met ons hebt opgenomen. Als u wilt dat wij u op de hoogte houden van onze producten en diensten, vul dan onderstaand formulier in. We vragen u toestemming te geven om informatie over uw gezondheid te verzamelen en te gebruiken. Als u ons die toestemming geeft, staat u ons toe u en anderen met een visuele beperking te helpen.
U bent niet verplicht om ons enige informatie over uzelf te geven of om ons toestemming te geven. Maar als u ons geen informatie verstrekt of instemt met het gebruik van informatie over uw gezondheid, kunnen we niet goed beoordelen of onze producten of services geschikt voor u zijn.
Als u jonger bent dan 16 jaar, vraagt u uw ouder of voogd om onderstaande verklaring in te vullen en te ondertekenen.
Als u dit formulier invult namens een andere volwassene, zorg er dan voor dat u hier toestemming voor heeft en vul de onderstaande verklaring in en onderteken deze.
